[별지1호 신고서식]
공 익 신 고 서
신 고 인	성 명		생년월일
	소 속		연락처
			이메일
	주소
피신고인	성명		소속			연락처
	주소					생년월일
공익신고 취지 및이유
공익신고 내용
증거자료 및 기타자료
위와 같이 피신고인의 공익침해행위를 신고합니다
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
호서대학교 총장 귀하 ( 041-540-9722 / 0203@hoseo.edu )

개인정보 수집 및 이용동의서
신 고 인	성 명		생년월일
	소 속		연락처
			이메일
	주소
개인정보 수집동의	1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·처리하는 것에 대하여 ① □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집·이용자 : 호서대학교 법무실 나. 개인정보의 수집·이용 목적: 공익 신고에 따른 후속 조치 다. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 [필수항목] 소속, 성명, 생년월일, 연락처(핸드폰, E-Mail) 라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 사건 종료시 즉시 폐기 2. 본인은 위 1호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를 ② □ 받았으며, 본인의 동의가 없을 때에는 신고사안에 대한 원할한 처리가 어려울수 있다는 것에 대하여 ③ □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 서명일자 : 서 명 인 :
신분공개 동의여부	1. 심사 ․ 확인과정 앞으로 귀하의 신고사건에 대하여 조사ㆍ확인하는 과정(내부결재 및 신고자 보호․보상 절차 포함)에서 별도의 통지 없이 귀하의 인적사항 또는 신고 내용 관련정보를 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사․수사기관 조사․수사과정 귀하의 신고사건이 조사ㆍ수사기관에 이첩(송부)되는 경우, 조사기관이나 수사기관의 조사ㆍ수사 과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하여 이첩(송부)하게 됩니다. [ ] 동의 [ ] 부동의
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 해당 기관의 감독기관 등에 신고사실 있음 (신고기관 : 신고일 : 조치결과 : ) [ ] 민사․형사․행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 ( )
위 신고자 본인은 인적사항등 상기와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함을 확인합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
호서대학교 총장 귀하 ( 041-540-9722 / 0203@hoseo.edu )